Классическая лимфома Ходжкина: нодулярный склероз. Классическая лимфома ходжкина нодулярный склероз Смешанно клеточный вариант лимфомы

Одним из самых опасных заболеваний считается лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз. Такая форма лимфомы имеет ряд особенностей. Болезнь постепенно поражает все лимфатические узлы. Ее характер предсказуем, а лечение происходит немного иначе, чем при других злокачественных заболеваниях.

Лимфома или рак лимфатической системы, может быть ходжкинской или неходжкинской. Лимфома Ходжкина — это, чаще всего, поражение региональных лимфатических узлов. Диагноз ставят на основе биопсии (анализ биологического материала, который взят из лимфоузлов). При ходжкинском типе лимфомы врачи обнаруживают в лимфоузлах патологические специфические клетки Рид-Штернберга.

Ведущие клиники за рубежом

Причины и симптомы лимфомы Ходжкина

Невозможно назвать точную причину данного заболевания. Специалисты проводят научные исследования, пытаясь установить причины возникновения болезни.

Появление болезненной припухлости — начальный признак лимфомы.

Начальным признаком считается появление болезненной припухлости. Она может возникнуть в подмышечной впадине, паху или на шее.

Другие симптомы:

снижение аппетита, плохое самочувствие, общая слабость, потеря веса;
повышение температуры, повышенная потливость по ночам;
одышка, кашель, боль в животе (у детей);
при прощупывании живота можно определить новообразование (у детей);
болезненные и опухшие лимфоузлы (боль появляется после употребления алкоголя).

Иногда отдельные симптомы болезни отсутствуют. В некоторых случаях ее путают с простудным заболеванием. Люди обращаются к специалисту с признаками запущенного ОРЗ, но у них обнаруживается лимфома.

Таким образом, если у человека долгое время присутствуют симптомы простуды, это должно вызвать определенные подозрения. Но надо помнить, что данная симптоматика схожа со многими заболеваниями, имеющими не злокачественную природу.

Лимфома Ходжкина может иметь два типа:

классический,
нодулярный.

Лимфома Ходжкина — ФОТО

На фото видна лимфома Ходжкина — опухшие лимфоузлы шеи:

Диагностика

Лимфома Ходжкина не передается от человека к человеку. Она не имеет генетическую природу и не наследуется от родителей.

В процессе диагностики специалист проводит общий осмотр, собирает анамнез и назначает рентгенографию. Это позволяет оценить общее состояние пациента.

Окончательный ответ о наличии или отсутствии лимфомы врач дает только после получения результатов биопсии. Эту операцию проводят под местной анестезией. Материал для исследования берут при помощи миниатюрной иглы, которую вводят в опухший лимфоузел. При этом ведется контроль с помощью компьютерной томографии.

Биопсия может включать в себя следующие манипуляции:

удаление лимфоузла;
удаление определенного участка лимфоузла;
взятие кусочка ткани из лимфоузла с помощью широкой иглы (пункционная биопсия);
взятие ткани из лимфоузла с помощью тонкий иглы (тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия).

Если у пациента обнаружили лимфому Ходжкина, то ему назначают дополнительные обследования.

Врачи различают 4 гистологических типа этого заболевания:

лимфоидное преобладание,
нодулярный склероз,
нодулярная с лимфоидным преобладанием,
смешанно-клеточный вариант,
лимфоидное истощение.

Существует зависимость между типом болезни и ее течением. Чаще всего выявляют нодулярный склероз лимфомы Ходжкина. Обычно такая форма заболевания поражает женщин. При этом врачи обнаруживают увеличенные шейные лимфоузлы.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Как проводят диагностику ходжкинской лимфомы в Израиле

Многие пациенты предпочитают проходить обследование в медицинских центрах Израиля. Там проводят следующие диагностические проверки:

исследование крови (лабораторные анализы);
ультразвуковое исследование;
рентгенограмма грудной клетки;
компьютерная томография всего тела;
биопсия костного мозга;
магнитно-резонансная томография.

Стадии ходжкинской лимфомы

Стадия 1 . Злокачественный процесс поразил только одну группу лимфоузлов. Например, на одной стороне паха или с одной стороны шеи.
Стадия 2 . Поражены 2 и более группы лимфоузлов, но все они находятся по одну сторону диафрагмы (выше или ниже нее).
Стадия 3 . На 3 стадии лимфомы Ходжкина злокачественный процесс поразил лимфоузлы, расположенные по обе стороны от диафрагмы.
Стадия 4 . Раковые клетки обнаружены в лимфатических узлах, в костях и во внутренних органах.

Существует классификация лимфомы по симптомам. В этом случаи врачи используют буквенные обозначения:

Категория А - присутствуют следующие симптомы: повышение температуры в ночные часы, потливость и потеря веса.
Категория В - вышеперечисленные симптомы у пациента отсутствуют.

Лимфома Ходжкина у детей

Различают два вида ходжкинской лимфомы у детей:

классический тип,
нодулярный тип (преобладают лимфоциты).

Риск появления заболевания повышается, если в организме ребенка присутствует вирус Эпштейна-Барра. У мальчиков в возрасте от 5 до 14 лет чаще диагностируют лимфому. Если у ребенка есть сестра или брат с таким диагнозом, то риск также возрастает.

Признаки болезни у детей такие же, как и у взрослых.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение зависит от стадии развития и типа лимфомы. На тактику лечения влияют также общее самочувствие пациента и сопутствующие болезни.

Цель лечебных мероприятий - полная ремиссия (исчезновение симптомов и признаков болезни). Если полной ремиссии достичь не удается, то врачи говорят о частичной ремиссии. В этом случае опухоль уменьшается и перестает поражать новые ткани организма.

Цель лечебных мероприятий - полная ремиссия.

Лечение лимфомы Ходжкина включает в себя:

медикаментозные методы (иммунотерапия и химиотерапия),
радиотерапию (облучение).

Иногда используют и хирургические способы лечения. На ранних этапах болезни лимфомы Ходжкина используют химиотерапию и радиотерапию. На поздних стадиях применяют химиотерапию, радиотерапию и иммунотерапию.

Радиотерапия позволяет уничтожить злокачественные клетки в лимфоузлах или внутренних органах. Облучение подвергают все области тела, куда предположительно могли распространиться раковые клетки.
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина подразумевает прием специальных лекарств, уничтожающих злокачественные клетки. Сегодня врачи назначают таблетки и внутривенные уколы. Чтобы повысить шансы на выздоровление, используют сразу несколько разных лекарственных средств. Комбинация препаратов составляется специалистом, исходя из индивидуальных особенностей пациента.
Иммунотерапия направлена на поддержку иммунной системы человека. В домашних условиях можно использовать народные способы лечения онкологических заболеваний.

Перечислим самые эффективные методы народных целителей:

Сироп, полученный из алоэ. Он является общеукрепляющим натуральным средством.
Отвар ягод и веток калины пьют при злокачественных новообразованиях.
Настой из цветков календулы. Достаточно залить 2 ложки сырья кипятком (2 стакана). Через полчаса настой можно принимать. Его можно пить вместо чая.
Настой чаги. Это березовый гриб, который полезен при раковых болезнях. Если принимать его на начальных стадиях, то можно остановить рост опухоли и уменьшить боль. Настой можно принимать около трех раз в день по столовой ложке (до еды).

Рецидив

Повторная активизация злокачественных клеток возникает у многих пациентов. Поэтому после прохождения лечебного курса больные должны регулярно являться на осмотр у лечащего специалиста. Это позволяет вовремя выявить рецидив лимфомы Ходжкина и принять меры.

Осмотр надо проходить каждые 2 месяца.
Каждые 4 месяца должна проводится компьютерная томография.

Диета при лимфоме Ходжкина

Облегчить состояние поможет особый режим питания.

Больному следует питаться молочными продуктами. Особенную пользу приносят кисломолочные изделия.
Не рекомендуется кушать соленое, жирное, сладкое, жареное.
Под запретом еда быстрого приготовления, алкоголь и газированные напитки.
В рацион надо включить свежие фрукты и овощи.

Полезны следующие продукты: супы, гречневая и овсяная каши, свекла, морковь, сыр, чеснок и др.

Методика лечения лимфомы Ходжкина в Израиле

Традиционные способы лечения данной болезни - радиотерапия и химиотерапия. Их применяют по отдельности и вместе.

Традиционные способы лечения лимфомы - радиотерапия и химиотерапия.

План лечения составляется коллективом высококвалифицированных специалистов. Они учитывают множество факторов: стадию лимфомы, локализацию болезненных узлов, их степень увеличения, общее здоровье пациента, сопутствующие болезни и др.

Если лечение происходит на ранних стадиях лимфомы, то применяется радиотерапия. Этого метода бывает достаточно. Но чаще всего к радиотерапии добавляют химиотерапию даже на ранних этапах. Поздние стадии ходжкинской лимфомы лечат с помощью высокодозной химиотерапии.

Лимфома Ходжкина - это онкологическое заболевание, характеризующееся диссеминированным или локализированным стремительным размножением клеток лимфоретикулярной системы. В медицинской практике эта патология получила название лимфогранулематоза (ЛГМ).

В международной классификации болезней эта патология имеет коды по МКБ-10 С81-С81.9. В группу риска его развития входят люди от 15 до 35 лет. Следующий пик приходится на тех, кто перешагнул 50-летний возрастной рубеж. ЛГМ — это заболевание, которое ранее считалось неизлечимым, но сейчас при своевременном выявлении и начале терапии может быть устранено полностью.

Что это такое лимфома Ходжкина

В организме человека в результате деления клеток ежеминутно из-за неправильного взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК формируются потенциально раковые клетки. В норме имеющиеся мутации делают их нежизнеспособными, что запускает процесс их отмирания, поэтому дальнейшее деление пораженной клетки не происходит и злокачественное образование не формируется.

Когда этого не происходит, в борьбу с такими мутантными клетками вступает иммунная система, которая может справиться с их уничтожением. При нарушении работы данных механизмов защиты или на фоне влияния других неустановленных причин, из мутировавшего В-лимфоцита, отличающегося способностью к быстрому размножению, развивается опухоль.

Болезнь Ходжкина, или лимфогранулематоз, подтверждается, когда выявляются особые переродившиеся клетки Рид-Березовского-Штернберга. Изначально лишь в 1 лимфатическом узле начинает формироваться рак, онкология в этом случае носит локальный характер. Этот вариант патологии, в отличие от неходжкинской лимфомы, встречается реже. Происходит активация защитных механизмов организма и в пораженную область перемещается большое количество лейкоцитов. Это приводит к формированию плотного покрова вокруг опухолей и зарастанию их фиброзными тяжами.

Такие образования в пораженном лимфоузле формируют крупные гранулемы. Воспалительный процесс, который сопровождается появлением опухолей, приводит к тому, что лимфоузел стремительно увеличивается в размерах.

По мере прогрессирования заболевания метастазы опухоли приобретают способность распространяться.

Учитывая, что все лимфатические узлы располагаются возле жизненно важных органов, метастазы быстро распространяются на них. Это приводит к появлению множества вторичных гранулем не только в лимфатической системе, но и других тканях. Анализ крови при лимфоме Ходжкина позволяет выявить лимфоцитоз уже на ранних этапах развития патологии.

Причины и симптомы

Этиология появления этого патологического состояния еще не уточнена в полной мере. Исследователи выделяют несколько возможных причин возникновения такого типа онкологии, как болезнь Ходжкина. Особо выделяются вирусная, наследственная и иммунные теории появления этой патологии. Наиболее часто болезнь Ходжкина возникает у людей, перенесших в острой форме заражение вирусом Эпштейна-Барр и инфекционным мононуклеозом, ретровирусом и ВИЧ.

Согласно иммунологической теории возникновения этого патологического состояния, отмечается вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов, которые в организме плода в дальнейшем запускают иммунопатологическую реакцию. Это наиболее вероятная причина развития лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

Учитывая высокую частоту выявления случаев болезни Ходжкина у кровных родственников, выделяется его семейная форма. Уже выявлены гены, которые запускают процесс злокачественного перерождения тканей лимфатической системы.

Кроме того, велика вероятность развития этого патологического состояния при спонтанной мутации. К факторам, которые могли бы спровоцировать появление болезни Ходжкина, не обусловленного наследственной предрасположенностью, особенностями иммунной системы и вирусной нагрузкой, относятся:

влияние ионизирующего излучения;
отравление токсическими веществами;
прием некоторых лекарственных препаратов;
употребление пищи, богатой консервантами и канцерогенами.

У мужчин, которые работают на вредном производстве, в экологически неблагоприятных зонах и живут в крупных индустриальных городах, наиболее часто диагностируется болезнь Ходжкина неуточненная. Для того чтобы определить патологию, нередко достаточно оценки показателей, полученных при выполнении анализа крови на лимфогранулематоз. Вне зависимости от формы и вида течения патологического процесса у пациентов, страдающих болезнью Ходжкина, наблюдается появление следующих характерных симптомов:

периодическая лихорадка до 39°C;
общая слабость;
снижение аппетита;
кожный зуд;
ночная потливость;
потеря массы тела.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит от стадии развития злокачественной опухоли такого типа. По мере усугубления патологического процесса могут появляться интенсивные боли в лимфоузлах, ломота в костях и суставах, признаки дисфункции пораженных вторичными опухолями органов.

Виды

Существует несколько подходов классификации онкологии этого типа. В первую очередь болезнь Ходжкина подразделяют на локальный вид, сопровождающийся поражением одного или нескольких лимфатических узлов, а кроме того, генерализованный, при котором наблюдается гиперплазия, т. е. разрастание тканей в отдаленных органах, в том числе печени, селезенке, желудке, коже и легких.

В зависимости от скорости нарастания патологического процесса лимфогранулематоз может быть:

острым, т. е. развивающимся в течение нескольких месяцев от начальной до терминальной степени;
хроническим, для которого свойственно затяжное многолетнее течение, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на 4 гистологических вида.

Самой редко встречающейся является гистологическая форма, сопровождающаяся лимфоидным истощением. В зависимости от морфологических особенностей данный вид болезни приводит к появлению многочисленных переродившихся клеток и интенсивному замещению здоровых тканей фиброзом.

Немного чаще встречается вариант патологии, характеризующийся лимфоидным преобладанием. В этом случае выявляется относительно небольшое количество клеток Рид-Березовского-Штейнберга и повышенное содержание B-лимфоцитов. Кроме того, могут присутствовать признаки сетчатого склероза.

Примерно в 25% случаев выявляется смешанно-клеточный вариант лимфомы. Этот гистологический вид патологии характеризуется появлением умеренного количества клеток Рид-Березовского-Штейнбега, но при этом инфильтрат является смешанным. Самый распространенный гистологический вид лимфомы Ходжкина — нодулярный склероз. На его долю приходится более 67% диагностированных случаев этой патологии.

Эта опухоль сопровождается появлением плотной оболочки из фиброзной ткани вокруг сформированных узелков из тканей Ходжкина

Для определения степени прогрессирования патологического процесса нередко используется классификация лимфомы Ходжкина по системе TNM, где буквы:

Т — степень распространения имеющейся первичной опухоли;
N — присутствие метастазов в расположенных рядом лимфоузлах и степень их выраженности;
M — наличие отдаленных метастазов.

Эта классификация позволяет максимально уточнить распространенность онкологии.

Стадии

Согласно классификации TNM, выделяются 4 стадии лимфомы Ходжкина. Каждая имеет свои особенности. Первую стадию патологического процесса принято подразделять на подстадии I и IE. В этот период первичная опухоль прощупывается в 1 лимфатическом узле, вилочковой железе или селезенке. Несмотря на то, что при исследованиях уже могут быть выявлены признаки онкологии, болевых ощущений и проявлений общей интоксикации еще не наблюдаются

Течение 2 стадии патологического процесса подразделяется на подстадии II и IIE. При подстадии II перерожденные клетки обнаруживаются в 2 лимфоузлах и более, но с одной стороны диафрагмы. При подстадии IIЕ атипичные клетки выявляются в 1 или более лимфатических узлах, а также близлежащих органах или тканях. При 2 стадии высоки шансы на полное излечение при отсутствии факторов риска, к которым относятся:

появление опухоли в груди до 10 см;
сформированное образование в лимфатическом узле;
критическое увеличение скорости оседания эритроцитов;
более 3 пораженных лимфоузлов;
развитие выраженных признаков общей интоксикации.

Болезнь Ходжкина 3 стадии подразделяется на 3 подстадии. Для этого периода развития патологического процесса характерно поражение лимфатической системы и располагающихся рядом с узлами тканей и органов с обеих сторон диафрагмы. Имеются яркие признаки поражения селезенки и общей интоксикации организма.

Лимфома Ходжкина 4 стадии характеризуется началом метастазирования не только в близлежащие к лимфоузлам органы, но и отдаленные. На стадии патологического процесса атипичные клетки обнаруживаются в цереброспинальной жидкости, печени, костном мозге, легких и т.д.

Диагностика заболевания

При появлении признаков общей интоксикации и стремительного снижения массы тела терапевту следует направить пациента на прием к онкологу. Диагностика лимфомы Ходжкина и определение стадии патологического процесса предполагает в первую очередь сбор анамнеза и внешний осмотр. Назначается обязательно общий и биохимический анализы крови, иммунофенотипирование лимфоцитов.

Особую роль в постановке диагноза играют инструментальные методы диагностики. Для определения распространения патологии при лимфоме Ходжкина нередко выполняется снимок — рентген грудной клетки. Это позволяет выявить увеличенные лимфоузлы. При диагностике этой патологии у беременных данный метод диагностики не используется, так как это может нанести вред развивающемуся плоду.

Для уточнения морфологического строения опухолей назначается биопсия, лапароскопия или торакоскопия для забора тканей для дальнейшего гистологического исследования. Может быть показана спленэктомия, т. е. операция по удалению селезенки. Чтобы диагностировать лимфому Ходжкина и степень распространения патологического процесса, назначается проведение таких исследований, как:

компьютерная томография;
пункция костного мозга;
сцинтиграфия скелета;
радионуклидное сканирование;
контрастная ангиография;
лимфосцинтиграфия;

Необходимо дифференцировать лимфогранулематоз от лимфаденитов, развивающихся при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе, ангине, краснухе, гриппе, сепсисе и СПИДе. Кроме того, необходимо исключить метастазы других видов рака, неходжкинские лимфомы и саркоидоз.

Лечение

После того как будет подтвержден диагноз лимфомы Ходжкина, назначается комплексная терапия. Для устранения патологии применяется медикаментозная, хирургическая и радиотерапия. Сочетание средств лечения позволяет добиться полной ремиссии. В редких случаях при поражении тканей костного мозга назначается его трансплантация. Это метод нередко используется при лечении детей, страдающих болезнью Ходжкина.

Лучевая терапия

Радиотерапия является ведущим методом лечения болезни Ходжкина, так как клетки Рид-Березовского-Штернберга чрезвычайно чувствительны к воздействию гамма-лучей, поэтому быстро отмирают при таком воздействии. Существует несколько видов лучевой терапии. Наиболее часто при лечении болезни Ходжкина используется радикальное мантиевидное облучение.

Курс начинают вне зависимости от того, на какой стадии была выявлена патология. При 1 и 2 стадиях заболевания этого достаточно для достижения выраженной ремиссии. При 4 стадии болезни Ходжкина целесообразно дополнять лучевую терапию медикаментозной. Операции используются в качестве полиативного метода терапии и служат для улучшения общего состояния.

Химиотерапия

Главной целью этого метода болезни Ходжкина является остановка деления опухолевых клеток. Химиотерапия может эффективно применяться на всех стадиях патологического процесса, но используется в сочетании с радиотерапией. Продолжительность курса химиотерапии при лимфоме составляет от 14 до 30 дней. Для устранения этого патологического состояния нередко применяются:

Адриамицин.
Блеомицин.
Винбластин.
Дакарбазин.
Этопозид.
Циклофосфан.
Винкристин.
Прокарбазин.
Преднизолон.
Цисплатин.
Цитарабин
Дексаметазон.

В большинстве случаев для купирования проявлений болезни Ходжкина используется комбинация этих препаратов.

Народные методы

Различные травы и составы из природных компонентов могут быть использованы только в качестве дополнения к традиционным методам терапии. Улучшить состояние при болезни Ходжкина может настойка из аконита.

Для ее приготовления нужно 50 г порошка корня этого растения залить ½ л водки. Настаивать средство нужно на протяжении 2 недель. Готовую настойку следует принимать по нарастающему методу, начиная с 1 капли 3 раза в день. Постепенно нужно довести дозировку до 10 капель 3 раза в день. После этого дозу следует постепенно снижать.

Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Кроме того, для лечения болезни Ходжкина рекомендуется принимать спиртовую настойку конского каштана. Для приготовления этого средства нужно примерно 40 г растительного сырья залить ½ л водки и настаивать 2 недели. Принимать средство необходимо по 25 капель в сутки. Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Питание

Специальная диета при лимфоме Ходжкина позволяет улучшить общее состояние, особенно после проведенной химиотерапии. В рацион при болезни Ходжкина обязательно нужно вводить молочные продукты. Кроме того, улучшить работу кишечника и ускорить вывод токсинов может употребление свежих и термически обработанных овощей и фруктов. При лечении лимфомы предпочтение следует отдавать нежирным сортам рыбы и мяса. Из рациона необходимо исключить фастфуд и полуфабрикаты, газированные напитки и алкоголь, жареное, жирное, соленое и сладкое.

Прогноз

Сколько живут пациенты с лимфомой Ходжкина, зависит от того, на какой стадии патологического процесса было начато лечение. При направленной терапии 1 стадии лимфомы прогноз благоприятный. В 95% случае удается достигнуть полной ремиссии. Лечение можно проводить и щадящими методами для достижения выраженного результата.

Прогноз 2 стадии лимфомы Ходжкина относительно благоприятен. В этом случае 5-летняя выживаемость наблюдается у 90% больных, прошедших комплексную терапию. При 3 степени патологического процесса в ремиссию лимфому удается ввести более чем на 5 лет лишь у 65% пациентов. Менее благоприятным прогнозом отличается лимфогранулематоз 4 стадии. Лишь у 45% пациентов наблюдается 5-летняя выживаемость.

Осложнения

Лимфома Ходжкина и неходжкинская форма опасны своими осложнениями. Увеличение пораженных лимфатических узлов может стать причиной сдавливания окружающих тканей. При поражении узлов в области шеи возникает нарушение работы связок. Кроме того, нередко пациенты испытывают трудности с глотанием. Из-за распространения метастаз может развиваться:

отек легких;
сердечная недостаточность;
дисфункция печени;
отказ почек.

Поражение тканей кишечника нередко приводит к перфорации и развитию перитонита. При разрастании опухоли в спинном мозге может развиться поперечный паралич. Поражение метастазами органов половой системы нередко становится причиной бесплодия. При остром течении заболевания возможен летальный исход из-за полиорганной недостаточности.

Рецидив

Хроническая или рецидивирующая форма проявляется выраженным обострением при нарушении режима поддерживающей терапии. Кроме того, спровоцировать рецидив могут повышенные физические нагрузки и беременность.

Обострение лимфомы Ходжкина нередко возникает на фоне сильнейших эмоциональных переживаний. Для снижения риска развития рецидивов пациентам необходимо наблюдаться у онколога или гематолога. Раннее выявление обострения позволяет более легкими методами подавить развивающийся онкологический процесс.

Реабилитация

Лучевая и химиотерапия, применяющиеся при лечении болезни Ходжкина, негативным образом отражаются на общем состоянии здоровья человека. Период реабилитации крайне важен, так как если восстановление пройдет эффективно, снизится риск рецидива болезни. На протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии необходимо придерживаться щадящей диеты.

Обязательно нужно нормализовать режим работы и отдыха, уделяя ночному сну не менее 9 часов. Кроме того, для восстановления здоровья пациентам рекомендуется выполнять специальную гимнастику. Большую пользу может принести курс массажа и посещение бассейна. В восстановительный период рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Вконтакте

Справка! Пока ученые не могут определить причин болезни, Часть из них склоняется к вирусной этиологии этого заболевания, по их мнению, причиной нодулярного склероза является вирус Эштейн-Барра, который провоцирует клеточные изменения на генном уровне.

Не стоит забывать и о факторах, которые дополнительно провоцируют заболевание:

Если пациент проживает в неблагополучных экологических условиях.
Если в его семейном анамнезе были предки, у которых были патологии лимфа-системы.
Радиационное воздействие.
Работа с пестицидами, растворителями органического происхождения, бензолами, и др.

Симптомы

Болезнь лимфомы Ходжкина, что называется, начинается и развивается исподволь.

Общие симптомы:

Высокая температура (свыше 38 градусов).
Больной, опять же по непонятным причинам, быстро худеет (теряет до 10 % за пол-года от нормального веса и более).
больной сильно потеет ночью.
По всему телу – ощущение сильного зуда.
Быстрая утомляемость, очень сильная слабость, больной вообще ничего не хочет делать.

Специфические симптомы:

На поверхности прощупываются припухшие лимфоузлы, начинаются болевые ощущения.
У больного бледная кожа (т.к. вместе с лимфомой наступает анемия).
Болит живот, спина, ощущение тяжести в животе, может быть понос (если поражены лимфоузлы в брюшной полости или другие органы, к примеру, печень и селезенка).
Наблюдается хронический кашель, одышка (если поражены лимфоузлы в грудной клетке).
Есть боль в суставах и/или костях (если поражены кости).

СПРАВКА! Перечисленные симптомы чаще всего прогрессируют очень медленно. От нескольких недель до многих месяцев. И они проявляются разным образом у разных людей. Но они не всегда являются признаком этой болезни. Например, если у взрослого или ребенка наблюдается даже несколько симптомов, это не всегда значит, что он болен таким видом рака. Этот диагноз может поставить только врач.

Изучите причины рассеянного склероза , о симптомах заболевания читайте в статье .

Как протекает у женщин и детей?

У взрослых женщин практически так же, как у мужчин . Единственное отличие – сильный пол страдает этим недугом чаще, чем слабый.

Касаемо детей, эта болезнь среди них не особо распространена. Она поражает примерно 1 ребенка из 100 тыс. Кроме того, не зарегистрирована официально эта болезнь у деток до года.

Обычно эта болезнь в детском возрасте локализуется в шейных отделах, что проявляется воспалениями во рту и носоглотке. Если недуг «захватывает» грудную клетку, и/или легочные ткани и /или перикард и плевру, то высока вероятность синдрома компрессии.
Вышеперечисленное проявляется следующими симптомами:

одутловатость лица, этот симптом дополняется синюшным оттенком кожи;
интенсивная одышка;
кашель, который изматывает, но не приносит облегчения;
может наблюдаться учащенное сердцебиение.

Стадии заболевания

Стадия зависит от размера и степени распространенности опухоли по тканям. Врачами выделяются 4 стадии лимфомы Ходжкина:

Для первой стадии характерно ограниченное местоположение опухоли. Чаще всего, на площади только одного узла либо в лимфоузлах одной области.
На 2-й стадии – поражение распространяется на область двух групп лимфоузлов или больше. Чаще всего они располагаются в соседних участках тела по одну сторону диафрагмы.
На 3-й стадии лимфоузлы поражаются уже с обеих сторон диафрагмы.
Для 4-й стадии этой болезни характерен патологический процесс по всей лимфатической системе диффузного характера.

Статистика по выздоровлению

Шансы на выздоровление от этой болезни очень высоки. У взрослых эта цифра – 85% от всего числа заболевших. У детей и вовсе- 95%. Но это лишь статистика. Главное – если вести максимально здоровый образ жизни , шансы на ремиссию становятся еще выше. Главное – чем раньше обратиться к врачу – тем выше вероятность выздоровления.

Методы лечения

Целью любого лечения любой болезни, в особенности опухоли – полная ремиссия, то есть отсутствие симптомов заболевания и их причины. Если о полной ремиссии говорить не приходится, то врачи говорят о частичной ремиссии.

Эта лимфома является излечимой, но почему же по статистике выздоравливают только около 85%, а не все 100? Это зависит от очень многих факторов.

Лимфома Ходжкина (Болезнь Ходжкина) является локализованной или диссеминированнои злокачественной пролиферацией клеток лимфоретикулярной системы, поражающей главным образом ткань лимфатических узлов, селезенки, печени и костного мозга.

Симптомы заболевания включают безболезненную лимфаденопатию, иногда с лихорадкой, ночными потами, постепенную потерю веса, зуд, спленомегалию и гепатомегалию. Диагноз основан на биопсии лимфоузлов. Лечение в 75 % случаев приводит к выздоровлению и состоит из химиотерапии и/или лучевой терапии.

В США ежегодно диагностируется около 75 000 новых случаев лимфомы Ходжкина. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,4:1. Лимфома Ходжкина редко встречается до 10 лет и наиболее часто между 15 и 40 годами.

Код по МКБ-10

C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]

C81.0 Болезнь Ходжкина - лимфоидное преобладание

C81.1 Болезнь Ходжкина - нодулярный склероз

C81.2 Болезнь Ходжкина - смешанно-клеточный вариант

C81.3 Болезнь Ходжкина - лимфоидное истощение

C81.7 Другие формы болезни Ходжкина

C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная

Причины и патофизиология лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина является результатом клональной трансформации В-клеток, которая приводит к образованию двуядерных клеток Рид-Штернберга. Причины заболевания неизвестны, но имеется взаимосвязь с наследственностью и внешними факторами (например, профессией, такой как деревообработка; лечением фенитоином, лучевой терапией или химиотерапией; инфицированием вирусом Эпштейна-Барр, Mycobacterium tuberculosis вирусом герпеса типа 6, ВИЧ). Риск заболевания повышен у лиц с определенным типом иммунной супрессии (например, больные, перенесшие трансплантацию, получающие иммуносупрессанты), у больных с врожденными иммунодефицитными состояниями (например, атаксия-телеангиэктазия синдромы Кляйнфелтера, Чедиака-Хигаши, Вискотта-Олдрича), у больных с определенными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, нетропическая спру, синдром Шегрена, СКВ).

У большинства больных происходит медленно прогрессирующее нарушение клеточного иммунитета (функция Т-клеток), что способствует развитию бактериальных, нетипичных грибковых, вирусных и протозойных инфекций. Гуморальный иммунитет (продукция антител) также нарушен у больных с прогрессированием заболевания. Причиной летальных исходов часто является сепсис.

Симптомы болезни Ходжкина

Большинство больных обращаются к врачу с безболезненными увеличенными шейными лимфоузлами. Однако боль в области пораженных мест может возникать после употребления алкогольных напитков, что является одним из ранних признаков заболевания, хотя механизм возникновения боли неясен. Иная манифестация болезни развивается при распространении опухоли через ретикулоэндотелиальную систему в смежные ткани. Для нее характерно раннее появление интенсивного зуда. Общими симптомами являются подъем температуры, ночные поты, самопроизвольная потеря веса (>10 % веса тела за 6 месяцев), могут присутствовать признаки поражения внутренних лимфоузлов (медиастинапьных или забрюшинных), висцеральных органов (печень) или костного мозга. Часто имеется спленомегалия, может развиваться гепатомегалия. Иногда имеется лихорадка Пеля-Эбштейна (чередование повышенной и нормальной температуры тела; появление в течение нескольких дней высокой температуры тела, затем в последующие несколько дней или недель смена на нормальную или пониженную температуру). При прогрессировании заболевания возникает кахексия.

Вовлечение костей часто происходит бессимптомно, но могут возникать вертебральные остеобластные повреждения (слоновьи позвонки) и реже боли из-за остеолитических повреждений и компрессионных переломов. Внутричерепные поражения, а также поражения желудка и кожи встречаются редко и предполагают наличие ВИЧ-ассоциированной лимфомы Ходжкина.

Локальные компрессии опухолевыми массами часто вызывают симптомы, такие как желтуха, вызванная внутрипеченочной или внепеченочной обструкцией желчного протока; отек ног, обусловленный обструкцией лимфатических протоков в паховой области или тазу; одышка и хриплое дыхание, при трахеобронхиальной компрессии; легочные абсцессы или каверны вследствие инфильтрации легочной паренхимы, которые могут симулировать долевую консолидацию или бронхопневмонию. Эпидуральная инвазия может привести к компрессии спинного мозга и вызвать параплегию. Синдром Горнера и паралич гортани могут быть вызваны компрессией увеличенными лимфоузлами симпатического шейного и возвратного гортанного нервов. Невралгии могут быть следствием компрессии корешка нерва.

Стадирование болезни Ходжкина

После установления диагноза выбор терапии определяется стадией болезни. Обычно используется система стадирования, принятая в Ann Arbor и основанная на следующих данных: внешнем врачебном осмотре; результатах инструментальных исследований, включая КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, таза; биопсии костного мозга. Проведение лапаротомии не является непременным условием. Другими обследованиями для определения стадии болезни могут быть ПЭТ-сканирование, функциональные кардиологические и пульмонологические тесты.

Cotswold-модификация системы NN RBOR стадирования лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом

Субкатегория Е указывает на вовлечение экстранодальных зон, смежных с пораженными лимфоузлами (например, поражение медиастинальных лимфоузлов, корней легких с инфильтрацией смежных зон ткани легких классифицируется как НЕ стадия). Категория, классифицируемая как «А», указывает на отсутствие системных симптомов, «В» указывает на присутствие системных симптомов (потеря веса, лихорадка или ночные поты). Системные симптомы обычно встречаются при III или IV стадиях (20-30 % больных); «X» используется для обозначения размера поражения, которое больше 10 см в максимальном измерении или больше 1/3 диаметра грудной клетки на рентгенограмме.

Буквой А при любой стадии обозначается отсутствие у больного системных клинических проявлений. Буква В указывает на наличие у больного в анамнезе по крайней мере одного системного симптома. Наличие системных симптомов коррелирует с ответом на лечение.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина подозревается у больных с безболезненной лимфаденопатией или медиастинальной аденопатией, обнаруживаемых на рутинном рентгенологическом обследовании. Подобная лимфаденопатия может быть результатом инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, неходжкинской лимфомы или лейкоза. Рентгенологическая картина органов грудной клетки сходна с раком легкого, саркоидозом или туберкулезом.

За рентгенографией органов грудной клетки обычно следует биопсия лимфатического узла, если данные подтверждаются на КТ или ПЭТ. При увеличении только медиастинальных лимфоузлов выполняется медиастиноскопия или процедура Чемберлейна (ограниченная левая верхняя торакотомия, позволяющая взять биопсию медиастинального лимфоузла с помощью медианоскопа). Для диагностики лимфомы также может быть рекомендована биопсия под контролем КТ.

Необходимо выполнить общий анализ крови, СОЭ, щелочную фосфатазу, печеночные и почечные функциональные тесты. Выполнение других обследований зависит от показаний (например, МРТ при симптомах поражения спинного мозга, сканирование костей при оссалгиях).

При биопсии выявляются клетки Рид-Штернберга (большие бинокулярные клетки) в характерном гетерогенном клеточном инфильтрате, состоящем из гистиоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистологических подтипа; также имеется тип лимфоцитарного преобладания. Определенные антигены на клетках Рид-Штернберга могут помочь в дифференцировке лимфомы Ходжкина с НХЛ и классической лимфомы Ходжкина с типом лимфоцитарного преобладания.

Могут выявляться отклонения в результатах других методов исследования, но они не имеют большой диагностической ценности. В общем анализе крови может быть небольшой полиморфонуклеарный лейкоцитоз. Иногда на ранней стадии проявляется лимфоцитопения, которая с развитием болезни становится более глубокой. У 20 % пациентов может присутствовать эозинофилия и тромбоцитоз. Анемия, часто микроцитарная, обычно развивается с прогрессированием болезни. Анемия характеризуется нарушением реутилизации железа и низким уровнем сывороточного железа, низкой железосвязывающей способностью и повышенным содержанием железа в костном мозге. При инфильтрации костного мозга, что характерно для типа лимфоидного истощения, развивается панцитопения. Гиперспленизм может проявляться у больных с выраженной спленомегалией. Может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, но это не всегда указывает на поражение печени или костного мозга. Повышение уровня лейкоцитарной щелочной фосфатазы, сывороточного гаптоглобина, СОЭ и других острофазовых показателей обычно отражает активность болезни.

Гистологические подтипы лимфомы Ходжкина (классификация ВОЗ)

Гистологический тип	Морфологические особенности	Иммуно-фенотип	Встреча-емость
Классический
Нодулярный склероз	Плотная фиброзная ткань вокруг узелков ткани Ходжкина
Смешанноклеточный	Умеренное количество клеток Рид-Штернберга со смешанным инфильтратом
Лимфоидное преобладание	Мало клеток Рид-Штернберга, много В-клеток, сетчатый склероз
Лимфоидное истощение	Многочисленные клетки Рид-Штернберга и интенсивный фиброз
Нодулярный тип лимфоидного преобладания
	Мало неопластических клеток (L&H клетки), много малых В-клеток, нодулярные признаки

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение больных при IA, IIА, IB или IIВ стадиях заболевания обычно проводится с использованием химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Такая терапия приводит к выздоровлению 80 % больных. У больных с наличием основной опухолевой массы в средостении сроки проведения химиотерапии могут быть более продолжительными и перед началом лучевой терапии применяются различные схемы химиотерапии.

При IIIA стадии обычно используется комбинированная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией на зоны основного поражения или без нее. Выздоровление достигается в 75-80 % случаев.

При IIIB стадии требуется проведение полихимиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией. Применение только лучевой терапии не приводит к излечению. Выздоровление достигается в 70- 80 % случаев.

При IVA или IVB стадиях используется полихимиотерапия по схеме ABVD [доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин], приводя к полной ремиссии 70-80 % больных, с 10-15-летней выживаемостью без признаков заболевания у 50 % больных. Схема МОРР [мехлоретамин, винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон] больше не используется из-за побочных эффектов, включая вторичную анемию. Эффективны также следующие препараты: нитрозомочевина, ифосфамид, цисплатин или карбоплатин, этопозид. Обещающей является комбинация препаратов Stanford V, представляющая 12-недельный режим химиотерапии. Больные, которые не достигли полной ремиссии или у которых произошел рецидив болезни в пределах 12 месяцев, имеют плохой прогноз. У больных с рецидивом или рефрактерной формой заболевания при наличии ответа на химиотерапию может быть эффективной аутологичная трансплантация стволовых кроветворных клеток.

Осложнения терапии болезни Ходжкина

Химиотерапия с применением режимов подобных МОРР повышает риск возникновения вторичного лейкоза, который обычно развивается спустя 3 года. Химиотерапия и лучевая терапия повышают риск возникновения злокачественных солидных опухолей (например, рак молочной железы, ЖКТ, легкого, саркомы мягких тканей). Облучение средостения повышает риск развития коронарного атеросклероза. Риск возникновения рака молочной железы повышается у женщин спустя 7 лет после завершения лучевой терапии на близлежащие лимфатические узлы.

Лимфома Ходжкина. Наблюдение после завершения лечения

Программа

Врачебный осмотр, общий анализ крови, тромбоциты, СОЭ, биохимический анализ крови

Первые 2 года - через 3-4 месяца, 3-5 лет - через 6 месяцев, > 5 лет - через 12 месяцев

Рентгенография органов грудной клетки при каждом визите, если КТ грудной клетки не выполнялось

Прогноз при лимфоме Ходжкина

При лимфоме Ходжкина отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет рассматривается как выздоровление; возникновение рецидива спустя 5 лет является крайне редким случаем. Химиотерапия с лучевой терапией или без нее позволяет добиться выздоровления более чем у 75 % вновь диагностированных больных. Выбор лечения достаточно сложен и зависит от стадии заболевания.

Определение . Лимофма Ходжкина - злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гранулематозной морфологической структурой, представленной опухолевыми клетками Рид-Штернберга, лимфоцитарными и гистоцитарными клетками.

Эпидемиология . Составляет почти 60 % всех лимфом. Заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет по России 5,1 на 1 000 000 населения в год, в мире 4-6 на 1 000 000. Мальчики болеют несколько чаще, чем девочки. Для детей характерны два пика заболеваемости: в 5-7 и 13-15 лет.

Классификация ВОЗ 2008 г. на основании морфологических, иммунологических, генетических характеристик разделяет лимфома Ходжкина на 2 формы: лимфома Ходжкина нодулярного типа с лимфоидным преобладанием и классическую лимфому Ходжкина.

Классическая лимфома Ходжкина делится на варианты: модулярный склероз, смешанно-клеточную, лимфоидное истощение и лимфому Ходжкина, богатую лимфоцитами. Нодулярный тип с лимфоидным преобладанием и классическая лимфома Ходжкина отличаются по клиническим характеристикам (возраст больных, локализация очагов поражения, прогноз), морфологическим признакам, данным иммунофенотипирования, генетическим особненностям, включая ассоциацию с вирусом Эбштейна-Барр. Выделение отдельных вариантов лимфомы Ходжкина необходимо проводить при исследовании первичного очага поражения до начала лечения.

1. При варианте лимфоидного преобладания пораженная ткань состоит, главным образом, из мелких лимфоцитов и эпителиоидных гистиоцитов. Диагностические клетки Рид-Штернберга встречаются редко. Большинство клеток Рид-Штернберга со складчатыми, скрученными или дольчатыми ядрами, так называемые «клетки воздушной кукурузы». В зависимости от морфологической картины выделяют два подварианта: нодулярный и диффузный. Иммунофенотипическая оценка L & Н клеток одновременно демонстрирует экспрессию В-лимфоцитарных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a), что обусловливается их происхождением от В-лимфоцитов. При нодулярном подварианте опухолевым субстратом являются L & Н клетки, являющиеся В-клетками фолликулярного происхождения и экспрессирующие PAX 5+, CD45+, CD20+, ЕМА+/-, BCL-6+/-, J-цепи +/-. При классическом варианте опухолевые клетки имеют фенотип PAX 5+, CD45-, CD15+, CD30+, ЕМА-, BCL-6-, J-цепи-. Клиническая манифестация вялотекущая, с поражением, как правило, одной группы лимфатических узлов.
2. Нодулярный склероз - наиболее распространенный гистологический вариант. При окраске гематоксилином и эозином выявляются эозинофильные коллагеновые волокна различной ширины, окруженные голубыми лимфоидными узелками. Некоторые клетки кажутся окруженными прозрачными участками. Они называются лакунарным вариантом клеток Рид-Штернберга и образуются в результате процесса фиксации. Нодулярный склероз делится на два I и II типы (согласно критериям Британской гистологической градации). Нодулярный склероз II типа встречается в 2 раза реже, чем нодулярный склероз I типа. При II типе встречаются области, обедненные лимфоцитами, или большое число различных по форме гигантских клеток Рид-Штернберга. Этот подвариант сопровождается более плохим прогнозом, чем при I типе. Данный процесс может вовлекать нижние шейные, надключичные и средостенные лимфатические узлы. Из-за обилия коллагена рентгенографический вид, особенно в средостении, может медленно возвращаться к нормальному, даже когда пациент отвечает на терапию.
3. Смешанно-клеточный вариант - 2-й по частоте встречаехмости. Характеризуется большим количествохм клеток Рид-Штернберга, окруженных реактивными гистиоцитами, мелкими лимфоцитами и мелкими очагами некроза. При ИГХ-исследоватии определяется значительное количество CD15+, CD30+, МиМ.1+ опухолевых клеток. Часто встречается фокальное или частичное поражение лимфатических узлов.
4. Лимфоидное истощение характеризуется снижением числа лимфоцитов в пораженной лимфоидной ткани и очагами некрозов. Этот вариант может проявляться синдромом истощающей лихорадки и часто наблюдается при поражении тканей ниже диафрагмы и инфильтрации костного мозга. Этиология и патогенез. Различными эпидемиологическихми и серологическими исследованиями показана взаимосвязь между вирсом Эбштейна-Барр и развитием лимфомы Ходжкина. У значительного процента больных имеется повышенный титр антител к вирусу Эбштейна-Барр, что свидетельствует о взагшосвязи и роли вируса is патогенезе. Эта теория подтверждается наличиехм генома вируса Эбштейна-Барр в клетках Рид-Штернберга. В тех случаях, когда болезнь ассоциируется с вирусом Эбштейна-Барр, вирус локализуется в клетках Рид-Штернберга, определяется латентная продукция вируса Эбштейна-Барр и ВЭБ-инфекция носит клональный характер. Как типичные клетки Рид-Штернберга, так и их вариации экспрессируют ядерный антиген ВЭБ1; антиген второго типа, капсидный антиген, ранний и мембранный антигены не определяются. Процент вирус-ассоциированных случаев зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, гистологического типа и уровня развития страны. Так, ВЭБ-позитивные опухолевые геномы чаще встречаются у детей младше 10 лет и у детей, живущих в развивающихся странах. В то же врехмя не представляется возможным выделить вирус Эбштейна-Барр как единственный фактор, способствующий развитию лимфомы Ходжкина. Болезнь может являться результатом множества патологических процессов, включающих как вирусную инфекцию, так и экспозицию генетически предрасположенного субъекта к другим канцерогенам.

Развитие иммуногистологии и молекулярной биологии позволило по-новому взглянуть на природу и клональность этих атипичных многоядерных гигантских клеток. Наличие идентичной генной перестройки в 90% клеток Рид-Штернберга и в 100% лимфогистиоцитарных клеток доказывает их В-клеточную природу. ИГХ-исследования указывают на 2 основных иммунологических фенотипа злокачественных клеток при лимфоме Ходжкина. Первый иммунофенотип характеризуется экспрессией CD20 и J-цепей и отсутствием CD30 и CD15.

Иммуыофенотип II отличается экспрессией CD30, частой экспрессией CD15 и постоянным отсутствием J-цепи. Лимфогистиоцитарные клетки имеют иммунофенотип I, в то время как клетки Рид-Штернберга - фенотип И. Различные сочетания иммунофенотипов, по всей видимости, и определяют гистологический подтип лимфомы Ходжкина. Характерной особенностью лимфомы Ходжкина является наличие цитокинпродуцирующих клеток и клеток, являющихся для них мишенью.

Клиническая картина лимфомы Ходжкина весьма разнообразна. Заболевание может начаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных, надключичных и несколько реже аксиллярных лимфоузлов. В 15-20% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения.

Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы. Поврежденные лимфатические узлы более плотные, чем воспалительные. Клинические проявления поражения того или иного органа вносят свой вклад в общую картину заболевания. При вовлечении внутригрудных лимфатических узлов пациенты могут отмечать непроизводительный кашель или другие симптомы трахеального или бронхиального сжатия. Наиболее частой (проверено в четверти случаев) локализацией экстранодальнх поражений при лимфоме Ходжкина является легочная ткань. Первичное проявление в поддиафрагмальной области редко и встречается только приблизительно в 3% случаев.

Неспецифические симптомы могут включать усталость, анорексию и небольшую потерю в весе. Три определенных симптома, свидетельствующих о генерализации процесса, коррелируют с прогнозом: необъяснимая лихорадка выше 38,0 °С, необъясненная потеря в весе 10% в течение предыдущих 6 месяцев, проливные ночные поты. Некоторые исследователи считают, что поты менее прогностически важны, чем другие системные симптомы. Лихорадка, как правило, является одним из ранних симптомов заболевания. Патогномоничного типа лихорадки для лимфомы Ходжкина нет, но наиболее характерным является перемежающийся, волнообразный тип лихорадки. Повышение температуры часто сопровождается ознобами, а ее снижение - проливными потами. Повышенная потливость, особенно в ночные часы, достаточно часто отмечается у больных лимфомой Ходжкина. Примерно у трети больных бывает кожный зуд.

Столь же часто, как и легочная ткань, поражается костная система. Чаще поражаются плоские кости - позвонки, грудина, кости таза, ребра, затем трубчатые кости. Специфическое поражение костного мозга является редким (около 10 %) проявлением при лимфоме Ходжкина.

Классификация лимфомы Ходжкина по стадиям:
1 .Стадия I. Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла.
2. Стадия II. Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса.
3. Стадия III. Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы.
4. Стадия IV. Диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов или тканей, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла.

Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого, в сочетании с лимфаденопатией на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с или без поражения легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расцениваются как локальное экстралимфатическое распространение болезни.

Поражение печени и костного мозга всегда расцениваются как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Кроме стадии и симптомов интоксикации, для выбора тактики и объема лечения больных Германская группа по изучению болезни Ходжкина рекомендует использовать группу прогностических факторов, так называемых «факторов риска», которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания.

К ним относят:
- экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом Е;
- конгломераты лимфатических узлов > 10 см в диаметре;
- расширение тени средостения на ренгенограммах увеличенными лимфатическими узлами более чем на 1/4 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте;
- массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или диффузное поражение увеличенного органа);
- поражение 3 и более зон лимфатических узлов;
- ускорение СОЭ выше 30 мм/ч в стадии В.

Диагностика
Анамнез . Жалобы на проливные поты, необоснованное повышение температуры и увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальные исследования . При осмотре отмечается увеличение пери-ферических лимфатических узлов, возможно ослабленное дыхание (при поражении легких и развитии ателектазов), редко выявляется увеличение печени и селезенки.

Лабораторно-инструментальные исследования . Изменений периферической крови, специфичных для лимфомы Ходжкина, нет. Отмечаются: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (50% случаев), на поздних этапах - лимфопения и анемия. Примерно в 20% случаев отмечается эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом. Также были выявлены некоторые аутоиммунные нарушения, встречающиеся при лимфоме Ходжкина: нефротический синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тромбоцитопения. В 1-2 % лимфома Ходжкина может встречаться сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении.

Миелограмма у больных лимфомой Ходжкина не имеет существенных отклонений от нормы. Для выявления возможного поражения костного мозга необходимо выполнять гистологическое исследование. У пациентов с лимфомой Ходжкина часто отмечаются расстройства иммунной системы в момент постановки диагноза, которые могут сохраняться длительное время после завершения терапии. Может снижаться активность NK-клеток, увеличиваться чувствительность Т-супрессоров, также в процессе лечения обычно снижается гуморальный иммунитет.

Рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях, позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, наличие выпота в плевральную полость. УЗИ органов брюшной полости, лимфоузлов необходимо проводить как с диагностической целью, так и для проведения динамического контроля. Компьютерная томография шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза позволяет точно верифицировать наличие и характер поражения.

Радиоизотопная диагностика применяется для подтверждения наличия костных поражений (с технецием). Сцинтиграфия с цитратом галлия является объективным тестом оценки эффективности диагностики поражения лимфатических узлов, а также контролем для состояния ремиссии. Для подтверждения диагноза исследование тканей проводится цитологически (отпечатки опухоли), гистологически, иммуногистохимически и в сомнительных случаях (для дифференциальной диагностики с неходжскинской лимфомой) молекулярно-генетически. Дифференциальная диагностика проводится с неходжскинской лимфомой, назофарингеальной карциномой, саркомой мягких тканей, тимомегалией, реактивными гиперплазиями.

Показания к консультации других специалистов: кардиолог, невропатолог.

Пример формулировки диагноза: лимфома Ходжкина, модулярный склероз, III стадия.

Лечение . Цель - максимальная эрадикация опухоли.

В 90 гг. было показано, что при лечении прогностически благоприятных вариантов лимфомы Ходжкина выживаемость больных не ухудшалась при уменьшении количества курсов химиотерапии, дозы лимфомы Ходжкина. Понятие о благоприятном варианте отличалось в различных исследованиях, однако, как правило, к этой группе больных относились пациенты с локализованными процессами, отсутствием В-симптомов и небольшим объемом опухоли. Например, к такой категории могли быть отнесены больные с поражением лимфоузлов средостения, если их максимальное увеличение, выявленное при рентгенологическом обследовании, не превышало 33 % по отношению к размеру грудной полости. Несколько законченных в этот период педиатрических исследований, применявших в программе лечения таких больных только химиотерапия, показали, что безрецидивное течение составило 60-92%. В качестве химиотерапии использовались программы МОРР, ABVD, СОРР и их комбинации. Больные получали от 6 до 12 курсов химиотерапии.

К больным с неблагоприятными прогностическими признаками относятся пациенты, имеющие В-симптомы, большую опухолевую массу, эктранодальные очаги поражения и стадию заболевания III-IV. Один из стандартных подходов заключается в использовании неперекрещивающихся режимов химиотерапии МОРР/ABVD в течение 6 мес. В последние годы МОРР часто замещается на СОРР, поскольку циклофосфан имеет меньшую миелотоксичность и менее канцирогенен, чем мехлоретамин. После окончания химиотерапии проводится лучевая терапия на зоны поражения в дозах от 15 до 25 Гр. При такой тактике бессобытийная выживаемость обычно колеблется от 77 до 87 %.

Стремление улучшить и так удовлетворительные результаты лечения лимфомы Ходжкина привело к разработке более интенсивных программ химиотерапии для больных с неблагоприятным прогнозом заболевания. Эскалированный ВЕАСОРР представляет собой режим, превосходящий по своей эффективности комбинацию СОРР/ABVD и имеющий приемлемую токсичность.

Дозы химиопрепаратов, используемых в ВЕАСОРР:
- блеомицин - 10 U/м2 в 7-й день; о эопозид - 200 мг/м2 в 0,1, 2-й день;
- доксорубицин - 35 мг/м2 в 0-й день;
- циклофосфан - 1 200 мг/м2 в 0-й день;
- МЕСНА - 240 мг/м2 внутривенно через 3 и 6 ч после введения циклофос-
фана;
- винкристин - 2 мг/м2 в 7-й день;
- прокарбазин - 100 мг/м2 per os в 0-6-й дни;
- преднизолон - 20 м/м2 per os в 0-13-й дни;
- Г-КСФ - 5 мкг/кг в день после 8-го дня до повышения уровня лейкоцитов более 1 000.

Немедикаментозное лечение . Лимфома Ходжкина - заболевание, чувствительное к лучевой терапии. В современных педиатрических протоколах применяется тактика использования низких доз и облучения только вовлеченных в процесс областей. При этом доза для программных больных, как правило, колеблется в диапазоне от 15 до 20 Гр. Рекомендуемые разовые дозы составляют 1,5-1,8 Гр.

Рецидивы заболевания . Подавляющее большинство рецидивов развивается в течение первых 3 лет, однако встречаются и поздние рецидивы. Около 50% пациентов могут быть излечены, если прогрессирование заболевания развилось через год после окончания первичной терапии. Если рецидив возник раньше или имеется повторный рецидив, то прогноз существенно ухудшается. Для этих пациентов методом выбора является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. В качестве режимов химиотерапии, при помощи которых может быть достигнуто сокращение опухоли, не потенцируется кардиологическая токсичность, осуществлен сбор периферических стволовых клеток, эффективны комбинации.

При лечении рецидивов лимфомы Ходжкина также применяется и аллогенная трансплантация. Этот вид лечения сопровождается меньшим процентом рецидивов заболевания, по всей видимости благодаря наличию механизма «трансплантат против опухоли». Однако летальность от самой трансплантации превышает таковую при аутотрансплантации, что в конечном итоге выражается в идентичных результатах.
В последние годы начинают изучаться режимы со сниженной токсичностью и тандем трансплантации, когда после стандартной аутотрансплантации следует аллогенная с немиелоаблативными режимами. Изучаются также подходы с использованием адаптивной иммунотерапии.

Показания к консультации других специалистов: при появлении кардиомиопатии, обусловленной антрациклинами, показана консультация кардиолога, при эндокринных нарушениях (аменорея, азооспермия, гипотиреоидизм), возникающих после облучения, необходима консультация эндокринолога.

Примерные сроки нетрудоспособности: 4-8 мес. интенсивной терапии.

Дальнейшее ведение . Наблюдение врачом-онкогематологом один раз в 2 мес. в течение 2 лет, затем один раз в 4 мес. (3 года), далее один раз в 6 мес. (5 лет). Необходимое обследование: общий и биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, радиоизотопное исследование лимфоузлов.

Информация для пациента. Охранительный режим (ограничивать физические нагрузки, избегать проведение физиотерапии, избыточной инсоляции).

Прогноз. Благоприятный. При применении интенсивных режимов химиотерапии у больных с III-IV стадиями заболевания бессобытийная выживаемость составляет 90-95 %.

В заключение подчеркнем, что лимфома Ходжкина у детей является заболеванием, при котором выздоровление является правилом, а не исключением, и, следовательно, рискадаптированная терапия, основанная на современной диагностике и знаниях, накопленных за десятилетия, должна способствовать не только излечению максимального количества пациентов, но и уменьшению нежелательных последствий терапии.